La sortie d’hôpital représente un moment charnière dans le parcours de soins, mais elle peut parfois faire l’objet de désaccords profonds entre les différents acteurs impliqués. Lorsqu’un patient, sa famille ou l’équipe médicale s’oppose à une sortie, des questions juridiques complexes émergent à l’intersection du droit de la santé, des libertés individuelles et de la responsabilité médicale. Cette situation cristallise des enjeux fondamentaux : protection des personnes vulnérables, consentement aux soins, et gestion des risques sanitaires. Face à ces oppositions, le droit français a développé un arsenal juridique spécifique qui tente d’équilibrer les impératifs de sécurité sanitaire et le respect des droits des patients.
Les fondements juridiques de l’opposition à la sortie d’hôpital
L’opposition à une sortie d’hôpital s’inscrit dans un cadre normatif précis, articulé autour de plusieurs textes fondamentaux. Le Code de la santé publique constitue la pierre angulaire de cette réglementation, notamment à travers ses articles L.1110-1 et suivants qui consacrent les droits des usagers du système de santé. L’article L.1110-8 garantit spécifiquement le libre choix de son praticien et de son établissement de santé, principe qui peut entrer en tension avec une décision de sortie contestée.
La loi Kouchner du 4 mars 2002 a considérablement renforcé les droits des patients en consacrant le principe du consentement libre et éclairé. Ce texte fondateur implique que toute décision médicale, y compris celle concernant la sortie d’un établissement, doit en principe recueillir l’assentiment du patient. Toutefois, ce principe connaît des exceptions, notamment lorsque l’état de santé du patient ou la protection des tiers justifie une restriction de cette liberté.
Le Conseil d’État a précisé dans plusieurs arrêts les conditions dans lesquelles une opposition à la sortie peut être légitimement formulée. Dans sa décision du 16 août 2002 (n°249552), la haute juridiction administrative a souligné que le maintien forcé d’un patient en établissement de santé, hors cadre légal spécifique, constitue une atteinte grave à la liberté individuelle. Néanmoins, dans un arrêt du 27 juillet 2016, le même Conseil d’État a reconnu la validité d’une opposition à sortie lorsque des motifs impérieux de santé publique le justifiaient.
Sur le plan international, la Convention européenne des droits de l’homme encadre strictement les situations de privation de liberté, y compris celles liées à l’hospitalisation. L’article 5 de cette convention reconnaît la légalité de la détention d’une personne susceptible de propager une maladie contagieuse, d’un aliéné, d’un alcoolique, d’un toxicomane ou d’un vagabond, ce qui peut justifier certaines oppositions à sortie.
- Le Code civil et ses dispositions relatives à la protection des majeurs vulnérables (articles 425 et suivants)
- Le Code de déontologie médicale intégré au Code de la santé publique
- Les recommandations de la Haute Autorité de Santé sur les sorties d’hospitalisation
La jurisprudence a progressivement dessiné les contours de ce cadre juridique. Ainsi, la Cour de cassation, dans un arrêt du 18 janvier 2017 (n°16-10278), a considéré qu’un établissement de santé pouvait engager sa responsabilité en cas de sortie prématurée ayant causé un préjudice au patient. À l’inverse, la Cour administrative d’appel de Marseille, dans une décision du 12 mars 2015, a rappelé que le maintien non justifié d’un patient contre son gré constituait une faute de nature à engager la responsabilité de l’établissement.
Les dispositifs spécifiques d’hospitalisation sans consentement
L’opposition à sortie trouve une expression particulière dans les régimes d’hospitalisation sans consentement. Le Code de la santé publique prévoit deux dispositifs majeurs : les soins psychiatriques à la demande d’un tiers (SPDT, articles L.3212-1 et suivants) et les soins psychiatriques sur décision du représentant de l’État (SPDRE, articles L.3213-1 et suivants).
Dans ces cadres spécifiques, l’opposition à la sortie est institutionnalisée puisque le patient ne peut quitter l’établissement sans décision médicale ou administrative préalable. Le juge des libertés et de la détention (JLD) exerce un contrôle systématique de ces mesures dans un délai de 12 jours, puis tous les 6 mois, conformément à la réforme introduite par la loi du 5 juillet 2011 modifiée par celle du 27 septembre 2013.
Les acteurs de l’opposition : droits et responsabilités
L’opposition à une sortie d’hôpital peut émaner de différents acteurs dont les prérogatives et les responsabilités sont strictement encadrées par le droit.
Le médecin occupe une place centrale dans ce dispositif. En vertu de l’article R.4127-32 du Code de la santé publique, il s’engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science. Cette obligation peut le conduire à s’opposer à une sortie qu’il jugerait prématurée. Sa décision doit alors s’appuyer sur des éléments médicaux objectifs et documentés. Le médecin chef de service dispose d’un pouvoir particulier, reconnu par l’article L.6146-8 du même code, qui lui confère une autorité fonctionnelle sur l’organisation des soins dans son unité.
Le patient lui-même peut s’opposer à sa propre sortie s’il estime que son état nécessite la poursuite des soins hospitaliers. Ce droit découle du principe de consentement aux soins et de la liberté individuelle. Toutefois, cette opposition se heurte souvent à des contraintes organisationnelles et économiques des établissements hospitaliers. Le Défenseur des droits a rappelé, dans un rapport de 2019, que cette situation créait une tension réelle entre droits des patients et contraintes institutionnelles.
Les proches du patient (famille, personne de confiance désignée) peuvent jouer un rôle déterminant dans l’opposition à une sortie. L’article L.1111-6 du Code de la santé publique reconnaît expressément le rôle de la personne de confiance qui peut accompagner le patient dans ses démarches et assister aux entretiens médicaux. Cependant, la jurisprudence a précisé les limites de cette intervention : dans un arrêt du 9 octobre 2019, la Cour administrative d’appel de Nancy a jugé que l’opposition des proches ne pouvait à elle seule justifier le maintien d’un patient dont l’état médical permettait la sortie.
Le directeur d’établissement détient des prérogatives spécifiques en matière d’admission et de sortie. L’article L.6143-7 du Code de la santé publique lui confère un pouvoir général d’organisation des services. Il peut s’opposer à une sortie pour des motifs tenant à la sécurité du patient ou à la protection des tiers, notamment en cas de risque épidémique.
Les autorités administratives et judiciaires peuvent intervenir dans certaines situations spécifiques :
- Le préfet peut ordonner le maintien en hospitalisation dans le cadre des soins psychiatriques sur décision du représentant de l’État
- Le juge des libertés et de la détention contrôle la régularité des hospitalisations sans consentement
- Le procureur de la République peut être saisi en cas d’atteinte grave aux droits d’un patient
Responsabilités juridiques en cas d’opposition abusive
L’opposition injustifiée à une sortie d’hôpital peut engager différentes formes de responsabilité. Sur le plan civil, elle peut constituer une atteinte à la liberté individuelle susceptible d’ouvrir droit à réparation. La Cour de cassation a ainsi reconnu, dans un arrêt du 21 novembre 2018 (n°17-21.766), qu’un établissement pouvait être condamné à verser des dommages-intérêts pour séquestration involontaire.
Sur le plan pénal, l’article 224-1 du Code pénal réprime l’arrestation, l’enlèvement, la détention ou la séquestration d’une personne sans ordre des autorités constituées. Bien que rarement appliqué dans le contexte médical, ce texte reste théoriquement applicable aux situations d’opposition abusive à sortie.
La responsabilité administrative des établissements publics peut être engagée devant les juridictions administratives en cas de faute dans l’organisation ou le fonctionnement du service public hospitalier, comme l’a rappelé le Conseil d’État dans une décision du 17 février 2012.
Les procédures de contestation et recours
Face à une opposition à sortie d’hôpital, plusieurs voies de recours s’offrent aux personnes concernées, qu’il s’agisse du patient souhaitant quitter l’établissement ou, à l’inverse, d’un patient ou de ses proches s’opposant à une sortie jugée prématurée.
La médiation hospitalière constitue souvent la première étape du processus de contestation. Instaurée par la loi du 4 mars 2002, cette procédure non contentieuse permet de résoudre les conflits entre usagers et établissements de santé. L’article R.1112-91 du Code de la santé publique prévoit que tout usager peut saisir un médiateur médical ou non médical. Cette démarche présente l’avantage de la rapidité et favorise le dialogue entre les parties. Les Commissions des usagers (CDU), présentes dans chaque établissement, peuvent être mobilisées pour faciliter cette médiation.
Le recours hiérarchique auprès du directeur d’établissement ou de l’Agence Régionale de Santé (ARS) représente une autre option. Ce recours administratif non contentieux permet de contester une décision médicale relative à une sortie. Bien que non obligatoire avant la saisine du juge, cette démarche peut aboutir à une révision de la décision initiale. Le Tribunal administratif de Lyon, dans un jugement du 5 avril 2018, a reconnu la recevabilité d’un tel recours en matière de contestation de sortie.
La saisine du juge des référés offre une solution rapide en cas d’urgence. Deux procédures sont particulièrement adaptées :
- Le référé-liberté (article L.521-2 du Code de justice administrative) lorsque l’opposition à sortie porte une atteinte grave et manifestement illégale à une liberté fondamentale
- Le référé-suspension (article L.521-1 du même code) qui permet de suspendre l’exécution d’une décision administrative de sortie en attendant qu’il soit statué au fond
Le Conseil d’État, dans une ordonnance du 8 septembre 2005 (n°284803), a admis la recevabilité du référé-liberté contre une décision de maintien forcé en établissement psychiatrique hors cadre légal.
Dans le cadre spécifique des hospitalisations sans consentement en psychiatrie, le juge des libertés et de la détention exerce un contrôle systématique. Conformément à l’article L.3211-12-1 du Code de la santé publique, ce magistrat statue dans un délai de 12 jours à compter de l’admission, puis tous les 6 mois. Le patient, ou toute personne agissant dans son intérêt, peut saisir à tout moment ce juge pour demander la mainlevée de la mesure.
La saisine du Défenseur des droits constitue une voie complémentaire. Cette autorité indépendante, instituée par la loi organique du 29 mars 2011, peut être saisie gratuitement par toute personne s’estimant lésée par le fonctionnement d’un service public. Bien que ses décisions n’aient pas force contraignante, ses recommandations sont généralement suivies par les établissements de santé.
Les délais et formalités à respecter
Les procédures de contestation sont encadrées par des délais stricts qu’il convient de respecter sous peine d’irrecevabilité. Pour le recours contentieux devant le tribunal administratif, le délai de droit commun est de deux mois à compter de la notification de la décision contestée, conformément à l’article R.421-1 du Code de justice administrative.
La saisine du juge des libertés et de la détention en matière d’hospitalisation sans consentement n’est soumise à aucun délai, mais la requête doit comporter certaines mentions obligatoires précisées par l’article R.3211-10 du Code de la santé publique. Elle doit notamment être motivée et accompagnée de tout élément de nature à éclairer la décision du juge.
Le référé-liberté doit quant à lui être justifié par une situation d’urgence particulière. La Cour administrative d’appel de Bordeaux, dans un arrêt du 6 novembre 2012, a précisé que l’urgence est présumée en matière de privation de liberté dans un contexte hospitalier.
Les situations cliniques particulières et cas complexes
Certaines situations cliniques créent des configurations juridiques complexes en matière d’opposition à sortie d’hôpital, nécessitant des approches spécifiques.
Les patients psychiatriques font l’objet d’un régime juridique particulier. Au-delà des dispositifs d’hospitalisation sans consentement déjà évoqués, la question de leur capacité à consentir à la sortie ou à s’y opposer soulève des enjeux éthiques et juridiques majeurs. La Cour européenne des droits de l’homme a développé une jurisprudence substantielle sur ce sujet, notamment dans l’arrêt Winterwerp contre Pays-Bas du 24 octobre 1979, qui établit trois conditions cumulatives pour justifier l’internement d’un aliéné : la preuve de troubles mentaux réels, la nature ou l’ampleur des troubles justifiant l’internement, et la persistance des troubles.
Les personnes âgées dépendantes représentent une autre catégorie particulièrement vulnérable. L’opposition à leur sortie peut émaner de l’établissement qui estime les conditions de retour à domicile inadaptées, ou des familles inquiètes pour la sécurité de leur proche. Le Comité consultatif national d’éthique a souligné, dans son avis n°128 du 15 février 2018, la nécessité de trouver un équilibre entre protection et respect de l’autonomie de ces personnes. Sur le plan juridique, les dispositifs de protection des majeurs (tutelle, curatelle, habilitation familiale) peuvent être mobilisés pour sécuriser la décision de sortie ou son opposition.
Les patients atteints de maladies infectieuses peuvent faire l’objet d’une opposition à sortie fondée sur la protection de la santé publique. L’article L.3131-1 du Code de la santé publique autorise le ministre chargé de la santé à prescrire toute mesure proportionnée aux risques courus et appropriée aux circonstances de temps et de lieu afin de prévenir et de limiter les conséquences des menaces sanitaires graves. La pandémie de COVID-19 a illustré l’application de ces dispositions, avec des maintiens en hospitalisation justifiés par le risque de propagation du virus.
Les mineurs constituent un cas particulier où l’autorité parentale joue un rôle déterminant. En principe, selon l’article 371-1 du Code civil, les titulaires de l’autorité parentale prennent ensemble les décisions concernant la santé de l’enfant, y compris celles relatives à son hospitalisation ou à sa sortie. Toutefois, l’article L.1111-5 du Code de la santé publique prévoit que le médecin peut se dispenser d’obtenir le consentement des titulaires de l’autorité parentale lorsque le traitement ou l’intervention s’impose pour sauvegarder la santé du mineur et que celui-ci s’oppose expressément à la consultation des titulaires de l’autorité parentale.
- Les patients en fin de vie et les questions d’opposition à sortie vers des unités de soins palliatifs
- Les personnes en situation de grande précarité sans solution d’hébergement à la sortie
- Les patients sous mesure de justice (détenus hospitalisés)
Le cas spécifique des sorties contre avis médical
La sortie contre avis médical (SCAM) constitue l’inverse de l’opposition à sortie, mais son encadrement juridique éclaire par contraste notre sujet. Lorsqu’un patient souhaite quitter l’établissement contre l’avis de l’équipe soignante, l’article R.1112-62 du Code de la santé publique prévoit qu’il doit signer une attestation établissant qu’il a eu connaissance des dangers que cette sortie présente pour lui.
Si le patient refuse de signer cette attestation, un procès-verbal de refus est dressé. La Cour de cassation, dans un arrêt du 15 novembre 2005 (n°04-15644), a précisé que l’établissement qui a correctement informé le patient des risques de sa sortie prématurée et recueilli cette attestation n’engage pas sa responsabilité en cas de complications ultérieures.
Cette procédure de SCAM ne peut toutefois pas être mise en œuvre dans certaines situations spécifiques, notamment pour les patients en hospitalisation sans consentement, pour certaines maladies à déclaration obligatoire présentant un risque épidémique, ou lorsque l’état du patient fait craindre un danger immédiat pour lui-même ou pour autrui.
Perspectives d’évolution et recommandations pratiques
Le cadre juridique de l’opposition à sortie d’hôpital connaît des évolutions constantes, reflet des transformations du système de santé et des attentes sociétales en matière de droits des patients.
L’impact des contraintes économiques sur les décisions de sortie constitue une réalité incontournable. La tarification à l’activité (T2A) et les objectifs de réduction des durées moyennes de séjour peuvent inciter les établissements à accélérer les sorties, créant parfois des tensions avec les patients ou leurs familles qui souhaiteraient prolonger l’hospitalisation. Le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie a souligné, dans son rapport de 2018, la nécessité de repenser les modalités de financement pour éviter que les impératifs économiques ne priment sur la qualité et la sécurité des soins.
Le développement de l’hospitalisation à domicile (HAD) et des dispositifs de télémédecine offre des alternatives prometteuses. Ces modalités de prise en charge permettent de concilier le souhait des patients de retrouver leur environnement familier tout en garantissant la continuité des soins. L’article L.6122-1 du Code de la santé publique reconnaît désormais l’HAD comme une modalité d’hospitalisation à part entière, ce qui peut constituer une réponse adaptée à certaines situations d’opposition à sortie.
La coordination ville-hôpital représente un enjeu majeur pour sécuriser les sorties et prévenir les oppositions. La loi de modernisation de notre système de santé du 26 janvier 2016 a renforcé les dispositifs de coordination entre professionnels, notamment à travers les Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS) et les Plateformes Territoriales d’Appui (PTA). Ces structures visent à améliorer les parcours de soins et à faciliter les transitions entre l’hôpital et le domicile.
Sur le plan éthique, plusieurs instances ont formulé des recommandations pertinentes. Le Comité consultatif national d’éthique a insisté, dans plusieurs avis, sur la nécessité de rechercher systématiquement le consentement du patient et de respecter son autonomie, tout en reconnaissant la légitimité de certaines restrictions à cette liberté lorsque l’état de santé le justifie. La Haute Autorité de Santé a publié en 2019 des recommandations sur la sortie d’hospitalisation, préconisant une préparation précoce et une implication active du patient et de ses proches.
Pour les professionnels confrontés à des situations d’opposition à sortie, plusieurs recommandations pratiques peuvent être formulées :
- Documenter précisément dans le dossier médical les éléments justifiant l’opposition à sortie ou son refus
- Organiser une réunion de concertation pluridisciplinaire associant l’ensemble des acteurs concernés
- Solliciter l’avis du comité d’éthique de l’établissement dans les situations complexes
- Informer clairement le patient et ses proches des voies de recours disponibles
- Proposer systématiquement une médiation hospitalière avant toute judiciarisation du conflit
Vers un droit à l’accompagnement de la sortie
Une évolution prometteuse du cadre juridique pourrait consister en la reconnaissance d’un véritable droit à l’accompagnement de la sortie. Plusieurs propositions législatives récentes vont dans ce sens, notamment en renforçant le rôle des infirmiers de coordination et en systématisant les programmes d’éducation thérapeutique préparant à la sortie.
La Commission des affaires sociales du Sénat a proposé, dans un rapport de 2021, d’inscrire dans la loi l’obligation pour les établissements de santé d’élaborer un protocole de sortie personnalisé pour chaque patient, intégrant une évaluation des besoins post-hospitalisation et une coordination avec les acteurs de ville.
Cette approche permettrait de réduire les situations d’opposition en anticipant les difficultés et en proposant des solutions adaptées à chaque situation individuelle. Elle s’inscrit dans une vision plus globale du parcours de soins, dépassant la simple question de la décision ponctuelle de sortie pour l’intégrer dans une continuité de prise en charge.